PTSD

Återupplevanden

• Episoder av återupplevande av traumat i form av ofrivilliga och påträngande minnesbilder (flashbacks)
• Mardrömmar kring det traumatiska temat

Undvikanden

• Undvikande av platser, personer, situationer, aktiviteter och förnimmelser som påminner om traumat
• Emotionellt undvikande, patienten bemödar sig om att undvika eller undertrycka tankar, känslor och minnen med koppling till traumat
• Undvikande av sociala kontakter

Överspändhet

• Ökad vaksamhet, lättskrämdhet och sömnsvårigheter
• Autonom överreaktivitet, irritabilitet eller vredesutbrott
• Koncentrationssvårigheter

Kognitiva/affektiva symtom

• Negativa förändringar i kognitioner och sinnesstämning kan ingå, exempelvis:
• Svårigheter att minnas viktiga aspekter av det som hänt (amnesi)
• Känslomässig stumhet, ihållande känslor av skuld, skam eller nedstämdhet
• Negativ bild av sig själv och omvärlden

Komplex PTSD

• Vid tidig eller upprepad/långvarig traumatisering kan symtomatologin bli mer djupgående och kompliceras av svåra psykiatriska tilläggssymtom, som t ex betydande svårigheter i mellanmänskligt samspel, bristande reglering av känslor och beteenden eller dissociativa/psykotiska symtom.
• Kliniskt används emellanåt begreppet komplex PTSD för att beskriva sådana svårare former av traumarelaterad symtomatologi. Komplex PTSD är i dagsläget inte en etablerad diagnos i vare sig ICD-10 eller DSM-5, men föreslås bli det i ICD-11.

Samsjuklighet

Förutom de ovan angivna kärnsymtomen kännetecknas PTSD av en hög grad av psykiatrisk samsjuklighet. Inte sällan är det samsjukligheten och de allmänna psykiska symtomen som föranleder patienten att söka vård.

Den psykiatriska samsjukligheten innefattar framför allt:

• Depression
• Ångestsyndrom (GAD, social fobi, paniksyndrom)
• Alkoholmissbruk/beroende

Andra vanliga problem vid PTSD

• Relationsproblem och andra typer av sociala svårigheter
• Ospecifika kroppsliga symtom som huvudvärk och besvär från mag-tarmkanalen
• Smärtproblematik

Livstidsprevalensen har i amerikanska befolkningsstudier angetts vara 8 % med högre prevalenstal hos kvinnor (10 % hos kvinnor jämfört med 5 % hos män). Sannolikt varierar förekomsten av PTSD markant mellan olika länder och olika populationer.

Dagens agenda Hur kan vi förstå, upptäcka, bedöma och behandla PTSD i primärvården?

Vad vill ni lära er idag?

Hur kan vi förstå trauma och PTSD?

Vad är PTSD? PTSD (Posttraumatiskt stressyndrom) är en form av ångeststörning eller trauma- och stressrelaterat syndrom som medför svårt psykiskt lidande och förhöjd suicidrisk. PTSD kan uppkomma efter enstaka tydligt avgränsade händelser, multipla trauman eller efter långvarig interpersonell traumatisering, i synnerhet sådana som innefattat dödshot alternativt varit katastrofartat, samt sexualiserat våld.

Emotionell bearbetningsteori

Rädsla sparas i minnet Rädsla representeras i minnet som en kognitiv struktur som är ett slags program för att undkomma fara. Om hotet är realistiskt får vi en “normal” rädslostruktur som utgör en mall för hur vi effektivt hanterar hotet.

Normal rädslostruktur En normal rädslostruktur innehåller: Stimulus man är rädd för (en varg) Responser på rädslan (pulsen ökar) Innebörd som förknippas med stimulit (vargar är farliga) Innebörd av responsen (ökad puls betyder att jag är rädd) Om hotet är realistiskt får vi en “normal” rädslostruktur som utgör en mall för hur vi effektivt hanterar hotet.

Harmlösa stimuli (tankar, känslor, aktiviteter, situationer, personer) Farliga stimuli (tankar, känslor, aktiviteter, situationer, personer) Inga eller svaga responer (negativa känslor, ångest, undvikande) Starka responer (negativa känslor, ångest, flykt, PTSD-symtom) Innebörd inför harmlösa stimuli = kompetens Innebörd inför farliga stimuli = inkompetens Innebörd inför farliga stimuli = kompetens Innebörd inför harmlösa stimuli = inkompetens Innebörd = harmlöshet Innebörd = farlighet Innebörd = harmlöshet Innebörd = farlighet

Patologisk rädslostruktur En patologisk rädslostruktur uppstår när: Delar av stimulit inte representerar världen korrekt Fysiologiska reaktioner och kamp/flykt beteenden utlöses av ofarliga impulser Överdrivna lättväckta responser stör adaptivt beteende Ofarliga stimuli och responser felaktigt förknippas med betydelsen rädsla

Harmlösa stimuli (tankar, känslor, aktiviteter, situationer, personer) Farliga stimuli (tankar, känslor, aktiviteter, situationer, personer) Inga eller svaga responer (negativa känslor, ångest, undvikande) Starka responer (negativa känslor, ångest, flykt, PTSD-symtom) Innebörd inför harmlösa stimuli = kompetens Innebörd inför farliga stimuli = inkompetens Innebörd inför farliga stimuli = kompetens Innebörd inför harmlösa stimuli = inkompetens Innebörd = harmlöshet Innebörd = farlighet Innebörd = harmlöshet Innebörd = farlighet

Behandling modifierar patientens patologiska rädslostruktur genom att: Rädslostrukturen aktiveras Därefter tillförs ny information som är inkompatibel med den felaktiga informationen Exponering ger känsla av kontroll och kompetens

Fragmentariska minnen Exponering kan göra det enklare att skilja på nutid och dåtid

Dysfunktionella tankar och känslor Känsla av oduglighet och att världen är farlig ”Jag är fullständigt oförmögen att hantera den och hela världen är farlig!” Tror inte att man kan stå ut med symtom “Jag blir galen och ångesten kommer aldrig ta slut” Skuld- och skamkänslor “Jag gjorde inte nog motstånd” När tänker på traumat känns som det händer just nu!

Naturlig återhämtning är vanlig

Hur kan vi upptäcka trauma och PTSD?

Hur vanlig är PTSD? Livstidsprevalens ca 6% (i svensk befolkningsstudie) Punktprevalensen ca 1% (av allmänbefolkningen i en europeisk studie) Prevalensen av PTSD kan dock vara betydligt högre, omkring 30 procent, i grupper med erfarenhet från krig och konfliktområden! I befolkningsstudier uppger ca 50-70% av de tillfrågade att de varit med om en eller flera potentiellt traumatiserande händelser i livet. Majoriteten av dessa utvecklar inte PTSD. Av de som utvecklar PTSD-symtom självläker en del inom loppet av ett år. Var tjugonde svensk uppfyller någon gång under livet kriterierna för PTSD För ett antal består symtomen i många år

PTSD kan vara svårt att upptäcka! Patienter med PTSD söker ofta vård för symtom såsom sömnsvårigheter, ångestsymtom, atypiska depressioner eller psykosomatiska besvär och värk. Eftersom undvikande är ett av symtomen på PTSD kan patientens traumatiska erfarenheter förbli dolda i kontakt med vården. Traumatiska erfarenheter kan vara förknippade med skuld och skamkänslor och därför svåra att omnämna. Riktade screeningfrågor kan öka möjligheten att identifiera eventuella traumatiska erfarenheter!

Screeningfrågor: Har du varit med om någon händelse som fortfarande stör dig/påverkar ditt liv? Har det hänt att du känt dig påverkad eller upprörd i situationer som påminner dig om händelsen? Vid positivt utfall på frågorna går man vidare med primärvårdsskala för PTSD.

Primärvårdsskala för PTSD IES-R PLC-5 Normer återfinns på fbanken.se Skattningsskalor: IES-R (Impact of Event Scale-Revised)

Självskattningsskala som mäter i vilken grad man har besvärats av posttraumatiska stressreaktioner under de senaste 7 dagarna Består av tre delskalor som kan vara kliniskt användbara för att identifiera en patients specifika problemområden och följa förändringar i behandlingsarbetet Eftersom skalorna innehåller olika många items rekommenderas det att man beräknar medelvärdet av delskalorna istället för att summera delskalornas totalpoäng. Delskalorna med respektive item: Undvikande: 5, 7, 8, 11, 12, 13, 17, 22. Inkräktande: 1, 2, 3, 6, 9, 14, 16, 20. Hyperarousal: 4, 10, 15, 18, 19, 21. Cut off värde: 33 poäng och högre är cut off värde för IAPT. Bland svenska tsunamidrabbade noteras att individer med PTSD sannolikt har >30 poäng. Observera att IES-R inte bör användas som ensamt diagnostiskt instrument på basis av totalpoäng över eller under gränsvärde.

Primärvårdsskala för PTSD Har du någon gång i ditt liv upplevt något så skrämmande och upprörande att du under den senaste månaden har:1. Haft mardrömmar om det eller tänkt på det fast att du inte ville det?2. Undvikit att tänka på det eller undvikit situationer som påminner om den stressande upplevelser från tidigare?3. Hela tiden varit på din vakt eller varit lättskrämd?4. Upplevt dig som bedövad eller avskuren från andra människor/aktiviteter eller från dina omgivningar? De som svarar ja på minst tre av de fyra frågorna bör därefter bedömas med en strukturerad intervju för PTSD. Instrumentet innehåller först en inledande mening som syftar till att flytta patientens fokus till traumatiska händelser.

Hur kan vi bedöma trauma och PTSD?

Bedömning i primärvård Klinisk intervju (vid behov kompletterad med frågor ur strukturerad intervju typ MINI) Genomgång av strukturerad symtomskala för PTSD (kom ihåg att normalisera och validera!) Undersök substansbruk och ev screening med AUDIT/DUDIT Läkarundersökning med somatisk status och ev. laboratorieprover Social kartläggning avseende behov av insatser och stöd (eftersom detta är faktorer som är av betydelse för stabilisering)

Fokus för bedömning Historik kring trauma och fastställa måltrauma (dvs det trauma som tros orsaka symtom) Bekräfta PTSD diagnos (eller förekomst av signifikanta symtom) och bestäm svårighetsgrad Slå fast om det finns samtidigt förekommande störningar och hur pass allvarliga dessa är och om dessa kommer kräva interventioner

Diagnos och klassifikation F43.0 Akut stressreaktion (ASD) F43.1 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

Akut stressreaktion En övergående reaktion på exceptionell fysisk eller psykisk belastning hos en individ som inte uppvisar några tecken på annan psykisk sjukdom. Tillståndet uppkommer i anslutning till traumat och avklingar vanligen av inom ett par dagar. Dissociativa symtom är vanliga, t.ex. en upplevelse av att stå utanför och se på, en känsla av avskärmning eller att totalt förneka det inträffande. Prognosen är vanligtvis god, men tillståndet kan utvecklas till PTSD, depression eller annan psykisk eller somatisk sjukdom med sämre prognos.

PTSD Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på ett trauma av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag. Definitionsmässigt används diagnosen först fyra veckor efter traumat. Symtomen kan utvecklas efter ett långt fritt intervall. Prognosen är bättre för nydebuterade fall som snabbt kommer under behandling.

Symtombild vid PTSD

Reaktion på trauma PTSD utvecklas som en reaktion på: Exponering för död eller hot om död, allvarlig skada eller sexuellt våld, genom att själv ha utsatts för, bevittnat eller underrättats om att närstående varit med om sådana händelser eller själv vid upprepade tillfällen exponerats för motbjudande företeelser vid traumatiska händelser.

Symtom 1: Återupplevande Återupplevande med påträngande minnesbilder, mardrömmar, flashbacks och intensiva psykiska och fysiska reaktioner vid påminnelser om händelsen

Symtom 2: Undvikande Undvikande av sådant som påminner om händelsen i form av minnen, tankar, känslor och yttre omständigheter

Symtom 3: Negativa förändringar i kognitioner och sinnesstämning Negativa förändringar i kognitioner och sinnesstämning med t ex svårighet att minnas aspekter av händelsen, förvanskade tankar om orsaken till eller konsekvenserna av händelsen, känslor av skuld och skam, oförmåga att uppleva positiva känslor, minskat intresse för viktiga aktiviteter och känsla av främlingskap och likgiltighet inför andra

Symtom 4: Överspändhet Överspändhet (arousel) där personen är överdrivet vaksam eller lättskrämd och med symtom som sömnsvårigheter, irritabilitet eller vredesutbrott, koncentrationssvårigheter, vårdslöst och självdestruktivt beteende.

Symtomen ska ha varat längre än 1 månad För PTSD- diagnos ska symtomen ha varat mer än en månad och orsaka väsentligt lidande och/eller nedsatt funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Försenad debut, efter mer än sex månader, kan förekomma och symtombilden kan visa sig i samband med belastande händelser, ibland flera år senare.

Komplex PTSD Stressreaktioner efter upprepad, långvarig och omfattande traumatisering, ofta i tidig ålder, exempelvis systematisk fysisk misshandel, sexuella övergrepp, anknytningstrauman eller betydande omsorgssvikt, har fått den etablerade benämningen “komplex PTSD”. Är dock inte en officiell diagnos.

Varierad symtombild Förutom de vanliga symtomen tillkommer associerade symtom såsom: Nedsatt förmåga till affekt- och impulsreglering Allvarlig dissociation Relationella svårigheter Somatisering Förlust av mening i tillvaron Traumat förblir många gånger dolt i den komplexa symtombilden och samsjukligheten med andra psykiatriska diagnoser är också hög.

Krigs- och tortyrtrauman ger ofta komplex PTSD Över ⅓ av asylsökande flyktingar lider av psykisk ohälsa, ofta till följd av traumatiska upplevelser. PTSD, depression och ångest är vanligt förekommande tillstånd. Samsjukligheten är hög där PTSD symtom kan förstärkas av migrationsrelaterad stress! Viktigt att göra en allsidig bedömning av problematiken!

Differentialdiagnostik Depression och ångest? Missbruk? Problem efter hjärnskakning?

Riskfaktorer för PTSD Tidigare trauman Psykisk ohälsa Sociala faktorer Tillhöra en strukturellt utsatt grupper (ex kvinnor) Traumats karaktär och individens upplevelse av hot under traumat är också av betydelse. Allvarlig exponering och avsiktliga mellanmänskliga våldshandlingar ökar risken för PTSD (ex. sexuella övergrepp och tortyr har större risk jämfört med olyckor eller naturkatastrofer) Upplevt förluster i samband med traumat

Skyddsfaktorer för PTSD Grundläggande trygghet i tillvaron psykologiskt och socioekonomiskt Gott socialt stöd

Life event checklist (LEC-5) Ibland kan det ibland vara användbart att komplettera muntlig anamnes med en händelsescreening för att på ett icke-konfrontativt sätt undersöka förekomst av traumatiska upplevelser. Länk

CAPS-5 CAPS-5 utgör den högsta standarden för bedömning av PTSD symptom och är troligen den mest använda diagnostiska intervjun för posttraumatiskt stressyndrom. Kan vara användbar när man lär sig bedöma. (Dock mer psykiatrinivå!)

Mångkulturella vårdmiljöer Psykisk ohälsa och symtom kan uttryckas och tolkas på olika sätt!

Viktigt att behandlaren är medveten om sina egna föreställningar och hur dessa påverkar mötet med patienter från andra kulturer än behandlarens egen (=kulturkompetens).

Kulturformuleringsintervju enligt DSM-5 från Pilgrim Press är avsedd att användas som hjälp vid diagnostik i mångkulturella vårdmiljöer samt när behandlare och patient har olika sociokulturell bakgrund.

Glöm inte familjeperspektivet! Uppmärksamma eventuell traumarelaterad ohälsa hos övriga familjemedlemmar och närstående. Uppmärksamma eventuella barn som anhöriga och ge information och stöd Uppmärksamma även risk för barn som far illa.

Sjukskrivning Sjukskrivning är ofta aktuell under en tid. Aktuella riktlinjer finns i försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen https://roi.socialstyrelsen.se/fmb/posttraumatiskt-stressyndrom/520 Försäkringsmedicinska aspekter vid PTSD Försäkringsmedicinskt beslutstöd (Socialstyrelsen) ger vägledning för sjukskrivning vid PTSD utan samsjuklighet. Symtomens svårighetsgrad och varaktighet är vägledande vid bedömning av sjukskrivning. Stora individuella skillnader förekommer.

Arbete kan ha en positiv effekt på symtombilden och sjukskrivning bör i sådana fall undvikas.

Funktionen och arbetsförmågan kan vara helt eller partiellt nedsatt under perioder av stark ångest.

Depression är en vanlig komplikation som i sig kan innebära nedsatt funktion.

Vid samsjuklighet är det läkarens sammanvägda bedömning som avgör prognos och sjukskrivningens längd.

Riktlinjer för sjukskrivning vid akut stressreaktion Vid lindrig akut stressreaktion kan arbete ha en positiv effekt och sjukskrivning bör i sådana fall undvikas. Vid medelsvår akut stressreaktion kan patienten sjukskrivas på heltid, alternativt partiell sjukskrivning, upp till 4 veckor.

Riktlinjer för sjukskrivning vid PTSD Vid lindrig eller inte fullt utvecklad PTSD och när arbetet innebär ett socialt stöd bör sjukskrivning i sådana fall undvikas. Vid lindrig till medelsvår PTSD kan patienten sjukskrivas partiellt eller på heltid upp till 3 månader. Medelsvår till svår PTSD med psykisk eller somatisk samsjuklighet kräver ofta längre sjukskrivning partiellt eller heltid upp till 1 år. Vid svår PTSD med uttalad samsjuklighet och när samtliga behandlingsinsatser haft utebliven effekt kan arbetsförmågan bli permanent nedsatt.

DFA-kedjan Vilken skada eller sjukdom är anledningen till att du önskar sjukskrivning? Beskriv dina aktuella besvär eller sjukdomssymtom. Beskriv på vilket sätt din skada eller sjukdom påverkar din förmåga att utföra ditt arbete? Vilka typer av arbetsuppgifter kan du fortfarande utföra trots din skada eller sjukdom? Vilka typer av arbetsuppgifter kan du för närvarande INTE ALLS utföra på grund av din skada eller sjukdom? Hur tänker du att en sjukskrivning skulle underlätta för dig att återgå till arbete? Vilka fortsatta förändringar skulle du behöva göra för att kunna återgå till ditt arbete?

Hur kan vi behandla trauma och PTSD?

Behandlingsriktlinjer Psykopedagogiska interventioner och egenvårdsråd. Behandling med evidensbaserad traumafokuserad psykoterapi (EMDR, PE, CPT). Förstahandsval som bör övervägas för alla som uppfyller diagnoskriterierna oberoende av hur lång tid som passerat sedan traumat. Behandling för ökad stabilisering avseende insomni, ångest- och stresshantering kan erbjudas vid behov som komplement. Läkemedelsbehandling kan erbjudas som komplement för stabiliserande behandling mot depressiva symtom och ångest. (SSRI, icke-beroendeframkallande lugnande mediciner eller betablockerare). Läkemedel kan också vara ett alternativ när psykologisk behandling inte kan genomföras, inte gett resultat eller önskas. Vid PTSD och substansberoende rekommenderas integrerad samtidig behandling.

Vid komplex PTSD och krigs- och tortyrtrauma Vid PTSD med svåra eller komplexa symtombilder krävs oftast längre behandlingstider och multidisciplinära och fasindelad traumafokuserad behandling, med stabilisering, traumabearbetning och integration, kombineras med färdighetsträning, psykosociala och kroppsorienterade interventioner.

Undvik att patologisera normala stressreaktioner Initiala stressreaktioner efter exceptionella händelser är vanliga och ska inte patologiseras! Det finns inget stöd för förebyggande insatser, med läkemedel eller psykologisk debriefing, för att förhindra utveckling av PTSD eller andra långvariga negativa psykiska konsekvenser. Detta ska därför inte rutinmässigt erbjudas!

Tetris på akuten kan förebygga symtom på PTSD I en studie med 71 patienten fick personer minskade symtom av påträngande minnesbilder om de inom sex timmar efter olyckan fick spela Tetris på akuten efter att de också fått återkalla minnet av olyckan. Hypotesen är att eftersom spelet är visuellt krävande så kan det förhindra att de traumatiska minnesbilderna befästes.

Psykologisk första hjälpen Erbjud skydd, omsorg, praktiskt/socialt och känslomässigt stöd för att mobilisera individens egen förmåga till återhämtning. Vid lindriga eller obefintliga symtom inom första månaden efter en händelse rekommenderas uppföljning inom fyra veckor. Vid svåra reaktioner och ASD-symtom under första månaden kan patienten erbjudas traumafokuserad behandling, tidigast två veckor efter händelsen. Vid behov kan kortvarig stabiliserande läkemedelsbehandling ges med icke-beroendeframkallande läkemedel.

Psyko- pedagogiska interventioner och egenvårdsråd Muntlig och skriftlig information om vanligt förekommande reaktioner efter traumatiska händelser och hanteringsstrategier för dessa. Ge egenvårdsråd och informera om vikten av vardaglig hälsobefrämjande rutin med fysisk aktivitet, regelbunden livsföring i sömn och kost, socialt umgänge och aktivitet. Information om samhälleliga stödresurser vid behov t ex brottsofferjour och andra kriscentra.

Några lästips: 1177 Vårdguiden om PTSD “Bemästring av allvarliga händelser - Tips för drabbade” från Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri Uppsala

Olika typer av evidensbaserade psykologiska behandlingar Exponeringsbehandling Fungerar genom inhibitory learning där patienten lär in nya responser till ”trauma cues” som konkurrerar ut gamla responser Patienten lär sig att hen kan hantera att uppleva ”trauma cues” genom imaginativ exponering Kognitiv terapi Korrigerar felaktiga traumarelaterade kognitioner

Prolongued Exposure

För- och nackdelar PE fungerar bra för många! PE är krävande för både patient och för behandlare Många avhopp

är jobbigt för många patienten (studie visar dock att detta ej korrelerar med utfall eller avhopp) Jobbigt för behandlaren (studie visar att många behandlare inte använder metoder trots extensiv träning)

Moment i PE Psykoedukation Kontrollerad andning In-vivo exponering Imaginativ exponering

Inklusionskriterier Åtminstone några månad sedan trauma PTSD symtom och relaterad psykopatologi (depression, ångest, ilska, skam) efter alla former av trauma Patient minns den traumatiska händelsen så pass mycket att de har en berättelse (början, mitt, slut)

Exklusionskriterier Överhängande risk för suicid Svårt självskadebeteende Pågående psykos (ok om symtomen är stabiliserade med medicinering och patienten inte uppvisar psykotiska symtom för tillfället) Fortfarande hög risk för våld och nya trauma? Oklart eller bristfälligt minne av den traumatiska händelsen (vi vill inte ”skapa” nya minnen!)

Fler överväganden Missbruk kan vara ok om patienten har en pågående behandling Svåra dissociation symtom kan vara ett hinder Axel-II problematik behöver inte ge sämre effekt av PE Skuld- och skamkänslor kan behöva bearbetas först Viktigt med stabil grund

Mål och ramar Behandlingsmål: Behandlingen är inriktad på att lära patienten att hantera sina rädslor och svårigheter. Behandlingsramar: Boka in ett antal sessioner i på en gång 45-60 minuter i början, eventuellt någon längre session för exponering och sedan kortare sessioner?

Session 1 Fokuserad bedömning med fokus på traumat (samla information om traumat och patientens reaktioner samt stressfyllda upplevelser före traumat) Ge översikt och rational för behandling Lär ut kontrollerad andning HU: Kontrollerad andning + läsa på rational

Psykoeduktion Behandlingen är inriktad på dina rädslor och svårigheter att hantera dessa Undvikande både av minnen och av situationer kan vidmakthålla symtom Mål med imaginativ exponering är att förbättra förmågan att bearbeta det traumatiska minnet Målet med exponering in-vivo är att minska överdriven rädsla och undvikande efter trauma Bearbetning av störande och ohjälpsamma tankar och övertygelse

världen är farlig jag är oduglig och oförmögen att hantera olika situationer skuld skam flashbacks tecken på att man tappar kontrollen

Samla information om traumat Generell information om patientens nuvarande problem Patientens funktionsnivå Den traumatiska händelsen/händelserna + indexhändelsen/måltraumat Under intervjun kan känslomässiga reaktioner väckas = viktig information!

Minns ni symtomen? Primära symtom Återupplevande Undvikande Känslomässig avtrubbning Överspändhet Sekundära symtom Skuld Skam Dålig självkänsla Känsla av att tappa kontrollen Ointresse för fysisk närhet Återaktivering av minnen från tidigare trauman Ilska Missbruk

Några tips Försök skapa en dialog om vanliga symtom och reaktioner vid trauma - undvik föreläsning! Ta varje möjlighet att normalisera och validera patientens reaktioner! Försök ingjuta hopp - hjälp patienten förstå att många obehagliga symtom är direkt kopplade till PTSD Symtom, känslor, beteenden

Kontrollerad andning Syftet är att minska spänning och ångest som stör funktion i vardagen Använd dock inte detta under exponering (förutom i undantagsfall) Andas långsamt genom nästan - särskilt utandning! Koppla gärna till lugnande ord som ex: “lugn” eller “slappna av”

Exempel session 2 Agenda, genomgång av HU och skattningsskalor Prata om patientens reaktioner på traumat och effekter av reaktionerna Rational för exponering in vivo Gör ångesthierki HU: in vivo exponering + kontrollerad andning

Exponering in-vivo Ge rational för “terapeutiskt exponering” (som till skillnad från “tillfällig exponering” är medveten, upprepad, förlängd för situationer man är rädd för!) Introducera SUDS Skapa ångesthierki Planera exponering som hemuppgift eller följ med på en exponering

SUDS (Subjective Units of Discomfort)

Är ett sätt att mäta upplevt obehag En skala mellan 0 och 100 där 0 är inget obehag och 100 är högsta tänkbara Förankra skalan genom att hitta olika “ankarpunkter”. Vad får dig att känna 0? I vilken situation har du känt 100? (Det värsta du någonsin upplevt) Vad skulle vara 50 för dig? Används skalan för att följa framsteg under exponeringen (och uppmärksamma habituering!)

Skapa ångesthierki

Vid PTSD är det vanligtvis 3 typer av situationer som skapar ångest Situationer som patienten ser som farliga. Situationer som påminner om traumat Aktiviteter som patienten förlorat intresset för pga traumat Hitta några situationer/aktiviteter där åtminstone någon har SUDS på 40-50. Det är viktigt att de är säkra och innebär låg risk för fara! Brukar personer som du känner göra detta?

Ex. gå ensam hem, gå på fest, vara på platser med mycket folk etc. Ex. Lukter, musik, föremål, etc.. Ex tidigare fritidsintressen, sport, vänner etc. = Beteendeaktivering

Planera den första exponeringen Det viktiga är att maximera patientens chanser för en lyckad inlärning under de första exponeringsuppgifterna! Planera när, var och hur! (Spårning) Ex. gå ensam hem, gå på fest, vara på platser med mycket folk etc. Ex. Lukter, musik, föremål, etc.. Ex tidigare fritidsintressen, sport, vänner etc. = Beteendeaktivering

Viktigt maximera chans för lyckad inlärning under första exponeringsuppgifterna Hänvisa till patient tidigare inlärning kring detta…

Exempel session 3 Agenda, genomgång av HU och skattningsskalor Rational för imaginativ exponering Imaginativ exponering (30-45 min) Bearbeta imaginativ exponering Planera in-vivo exponering HU:lyssna på inspelning (gör nya SUDS skattningar…) + fortsätta med in vivo exponering

Imaginativ exponering Syfte förbättra emotionell bearbetning genom att patient får hjälp att hantera minnet av traumat och situationerna som förknippas med det Målet är att öka patientens förmåga att komma i kontakt med alla viktiga aspekter av trumaminnet Lära sig att det inte är farligt att bli påmind och minnas och att ångest och oro minskar med tiden och att patient klarar att stå ut!

Imaginativ exponering Be patienten blunda Välj en tydlig startpunkt och slutpunkt för berättelsen (då faran var över och patienten hade kommit ur situationen) Berätta om upplevelsen högt i presens, så levande som patienten orkar Be patienten närma sig minnet av traumat stegvis i egen takt! Berätta att du då och då kommer att fråga vad patientens ångestnivå ligger på på SUDS skalan. Om patienten kommer till slutet ska hen börja om utan paus. Kanske flera gånger

Imaginativ exponering Flytta efter några sessioner berättelsen mot brännpunkten när patienten börjar visa habituering. Uppmuntra varsamt patienten att beskriva händelsen mer detaljerat och med följdfrågor om emotionella, kognitiva och fysiska reaktioner. Nu har vi kommit så långt i behandlingen så nu kan du försöka ta med så många detaljer som möjligt i din berättelse. Om du minns det kan du försöka berätta det högt. Försök att fokusera på de delar av traumat som just nu orsakar mest obehag.

Tvinga aldrig patienten att berätta! Det är viktigt att patienten alltid känner att hen har kontroll!

Några tips Avsluta den sista exponeringen med att låta patienten återberätta hela traumaminnet Vid många olika trauman låt patienten välja måltrauma Gå inte vidare med nästa minne innan en tillräcklig habituering uppnåtts. Efter några exponeringar brukar många patienters berättelser minska till SUDS 10-30. Vissa patienter kan dock fortsatt vara höga och eventuellt kan du behöva “kalibrera om” SUDS skalan

Saker att säga Bra jobbat, fortsätt så! Stanna kvar i känslan Håll kvar bilden, det går bra… Kom ihåg att minnena inte är farliga även om de är smärtsamma Jag vet att det är svårt, du kämpar på bra Du är trygg här, håll kvar bilden. Vad känner du? Vad tänker du? Vad luktar du? Vad ser du? Hur känner du i kroppen? Var känner du det i kroppen?

Exempel på rational Du kommer att få berätta minnet om och om igen för att organisera det. Dessa upprepade återblickar kommer att hjälpa dig skilja på att “minnas” traumat och att bli “traumatiserad på nytt”. Många med PTSD upplever att traumat händer på nytt när man tänker på det. Upprepad exponering kommer också leda till habituering, dvs. ångesten dämpas. Detta kommer också göra det lättare att skilja den traumatiska händelsen från liknande händelser och minska rädsla som kan ha generaliserats. Exponeringen kommer att öka din känsla av självkontroll och kompetens. Målet är att du ska kunna tänka, tala och påminnas om traumat utan att du drabbas av intensiv ångest!

Idag ska vi ägna större delen av sessionen åt att hjälpa dig återvända till minnet av traumat Kan vara väldigt skrämmande, naturligt att försöka tränga undan Problemet är att minnet kommer tillbaka för att plåga dig med obehagliga tankar och känslor mm Symtomen på återupplevandet är tecken på att traumat är “ouppklarat”

Användbara metaforer Tänk inte på en gul traktor… Metafor äta för mycket! (Det tar tid att smälta maten, man kan få magsmärtor, men när man väl smält maten känns det lättare) Metafor: Bok med traumatisk scen. (Eftersom man undviker att tänka på traumat så läser man inte boken. En flashback blir som att slå upp den traumatiska scenen direkt . Exponering handlar om att läsa boken från början till slut för att se traumat utifrån ditt nuvarande perspektiv och inte från ditt tidigare perspektiv som var när traumat inträffade och du var jätterädd!)

Färdigheter viktigare än exponering!!

Hur länge ska man exponera? The effects of prolonged imaginal exposure sessions (60 minutes; n=60) were compared with those of shorter exposure sessions (30 minutes, n=32) for patients with chronic posttraumatic stress disorder (PTSD). Consistent with the authors' hypothesis, patients who received 30-minute imaginal exposure sessions showed less within-session habituation than patients who received 60-minute exposure sessions. However, no differences between patients who received 60-minute and 30-minute exposure sessions emerged on improvement in PTSD-symptoms, state anxiety, depression, and end-state functioning, both at posttreatment and at 1-month follow-up. No group differences were found with regard to between-sessions habituation, number of sessions, and dropout rate. Results suggest that 30-minute imaginal exposure sessions are as effective as 60-minute exposure sessions and that within-session habituation may not be a necessary condition for successful treatment of PTSD. Future research is needed to replicate these findings and extend them to other clinical populations.

The effect of imaginal exposure length on outcome of treatment for PTSD. van Minnen A, et al. J Trauma Stress. 2006.

The effects of prolonged imaginal exposure sessions (60 minutes; n=60) were compared with those of shorter exposure sessions (30 minutes, n=32) for patients with chronic posttraumatic stress disorder (PTSD). Consistent with the authors' hypothesis, patients who received 30-minute imaginal exposure sessions showed less within-session habituation than patients who received 60-minute exposure sessions. However, no differences between patients who received 60-minute and 30-minute exposure sessions emerged on improvement in PTSD-symptoms, state anxiety, depression, and end-state functioning, both at posttreatment and at 1-month follow-up. No group differences were found with regard to between-sessions habituation, number of sessions, and dropout rate. Results suggest that 30-minute imaginal exposure sessions are as effective as 60-minute exposure sessions and that within-session habituation may not be a necessary condition for successful treatment of PTSD. Future research is needed to replicate these findings and extend them to other clinical populations.

Bearbetning efteråt Ge positiv feedback på att patienten klarat exponeringen Ge stöd och lugna patienten Fråga patienten om sina tankar och känslor inför exponeringen Hur kändes det? Hur var det för dig? Hur upplevde du det? Normalisera om möjligt!!! Det är viktigt att inte patienten lämnar sessionen med stark ångest ellert obehag

Målet med bearbetningen Hjälpa patienten förstå och acceptera sina reaktioner och symtom Hjälpa patienten upptäcka om ångesten minskade / alternativt betona att patienten inte gav upp trots att ångesten inte minskade (vilket är vanligt i början!) Hjälpa patienten utforska kritiska negativa och dömande tankar kring patientens reaktioner och sätt att hantera traumat. Studier visar att habituering inte är avgörande för behandlingseffekten

Använd sokratiska frågor Hjälp patienten att få ett mer realistiskt synsätt på traumat genom att använda sokratiska frågor - inte genom att berätta vad patienten borde tänka… Vad skulle du säga om din vän tänkte så här? Hur känns det att tänka på det här sättet? När började du tänka såhär? Utforska negativa och orealistiska tankar om sig själv, om andra och om omvärlden. Vad säger de här tankarna om dig? Utforska teman som dyker upp.

Utmana negativa tankemönster Negativa tankemönster ligger delvis bakom kronisk PTSD. Målet är att “plantera in” ny information som korrigerar den orealistiska patologiska delen av traumaminnet Hur stämmer detta överens med det du lärt dig om vanliga reaktioner vid trauma? Stämmer det här överens med någon vanlig tankefälla? Utforska teman som dyker upp.

Terapeutisk allians Var på klientens sida och stötta Möt med lugn Lyssna aktivt och utgå från klientens reaktioner, rädslor och symtom och ge specifika exempel vid psykoedukation eller utformning av ångesthierki mm Visa att du kan och tror på behandlingen Ge mycket stöd och uppmuntran!

Viktigt jobba med motivation! Studier - ca 20-30% hoppar av, viktigt vara vaksam på detta ex sid 56

Ta hand om sig själv som behandlare! Påminn dig själv om rationalen Pressa aldrig patienter till exponering Ta stöd av kollegor och i handledning om möjligt

Exempel session 4+ Agenda, genomgång av HU och skattningsskalor Fortsatt imaginativ exponering Bearbeta imaginativ exponering Planera in-vivo exponering HU:lyssna på inspelning (gör nya SUDS skattningar…) + fortsätta med in vivo exponering

Exempel avslutande session Agenda, genomgång av HU och skattningsskalor Imaginativ exponering av hela traumaminnet Genomgång av behandling och patientens framsteg Genomgång av färdigheter patienten lärt sig Genomgång av patientens framsteg i in vivo exponering Avslutning

Går det att skriva istället för prata? JA! Samma effekt som PE! Hur? Ungefär samma upplägg som vid PE, men istället för imaginativ exponering får patienten skriva allt mer detaljerade redogörelser för händelseförloppet och läsa igenom upprepade gånger.

Written Exposure Therapy

Varför WET? Patientfaktorer PE och CPT mellan 18-65 drop-out WET under 10% drop-out Terapeutfaktorer Omfattande utbildning för CPT och PE Många tveksamma till exponering Kontextfaktorer Resursbrist

Forskningsresultat WET är lika effektiv som PE och CPT Färre avhopp Resultat påverkas inte av antal trauman eller svårighetsgrad, ej heller av intelligens eller utbildningsnivå Mer forskning krävs…

Översikt 5 sessioner Första sessionen 1 timme, därefter 40 min Patienten skriver om sitt trauma 30 min per tillfälle, sen 10 min check-in Inga hemuppgifter mellan sessionerna

Hur ska man skriva?? Börja med kort psykoedukation Skriva om samma trauma varje session (annars finns risk för ökad rädsla) Skriv så specifikt som möjligt (vad du såg, hörde, upplevde osv.) Skriv också om vad du kände och tänkte under traumat (då detta ökar effekten) Skriv i dåtid, ej nödvändigt att skriva i presens då det är svårare ”Write about the trauma as you look back upon it now”

Typ av trauma påverkar Survivors guilt (veteraner) Dissasioation (sexuella övergrepp) Rädsla köra bil (trafikolycka)

Viktigt att patienten minns de viktiga delarna av traumat. Att inte minnas kan vara undvikande - undersök detta i bedömningen! Vissa minnesluckor kan fyllas i när patienten skriver om traumat.

Exklusions- kriterier Pågående trauma Inga minnen av traumat Starkt motstånd mot att närma sig minnet —> jobba med motivation och färdigheter för att hantera starka känslor… Ej skrivkunnig, kan skriva på samma språk som terapeuten Ej svårt missbruk Ej psykotisk Ej kraftigt suicidal

Multipla trauman Vad gör man med patienter som har multipla trauman? Välja ut ett och byt inte trauma eftersom det kan försämra effekten. Välj det som skapar mest ångest och undvikande Välj det som är tydligast

Mät symtom under behandlingen PCL-5 är användbar Ofta ökade symtom efter första sessionen (kan tolkas som tecken på engagemang i behandling) SUDS 0-100 före och efter varje skrivövning Minskad suds skattning mellan första till sista session är relaterad till minskade PTSD symtom

Session 1 (efter bedömning) Välkomna patienten Ge psykoedukation Ge instruktioner hur patienten ska genomföra skrivpasset Gör SUDS skattning före Låt patienten skriva ensam i 30 minuter Gör SUDS skattning efter Fråga efter hur patienten upplevde att skriva. Fråga hur patienten upplevde feedbacken från föregående skrivövning. Ge ingen hemuppgift (förutom att arbeta med acceptans)!

Psykoedukation Det är vanligt att personer som överlevt trauman påverkas på olika sätt Ge exempel på vanliga fysiska reaktioner, känslor, tankar och beteenden Det kan vara olika för olika personer Vilka upplever du? (Ingen lång diskussion)

Psykoedukation fortsättning Ett vanligt sätt att hantera trauman är att försöka undvika Alkohol, distraktioner, undvika osv Detta kan göra det lättare för stunden Trauman kan dock vara svåra att glömma Anledningen är att traumaminnen lagras på annat sätt än vanliga minnen Traumaminnen är ofta fragmenterade Olika situationer/stimuli kan trigga flashbacks Återhämtning är möjlig genom att upprepat konfrontera traumaminnena Detta kan göra minnena mindre fragmenterade och öka känsla av kontroll Hänger du med?

Instruktioner innan skrivpasset Vi kommer att träffas 5 tillfällen, helst en gång i veckan Varje gång kommer du att få skriva om traumat i 30 minuter, viktigt skriva hela tiden Börja från början av traumat och fortsätt till slutet Du behöver inte bry dig ej om att stava rätt Blir du färdig kan du börja om Försök att också skriva vad du tänkte, kände och vilka kroppsreaktioner du upplevde under traumat Ha fullt fokus under skrivandet, stäng av mobil mm Fråga om patienten förstått instruktionerna!

Under skrivpasset Gör SUDS skattning Be patienten börja skriva Gå ut ur rummet Låt patienten skriva ifred utan distraktionsmoment som mobiltelefoner etc

Efter skrivpasset Stoppa patienten efter 30 minuter Gör SUDS skattning Fråga hur det gick att skriva Håll en kort diskussion (ca 10 min) om hur det kändes att skriva, diskutera inte innehållet! Om hög SUDS = normalisera. Påminn om att det första skrivpasset är det svåraste, sedan blir det enklare! Om låg SUDS = ev ej tillräckligt engagerad?

Hemuppgift Ingen! Till nästa gång kommer du säkert få tankar, minnen och andra upplevelser som påminner dig om traumat. Det är vanligt och helt normalt. Försök då bara att låta dessa tankar och minnen vara utan att göra något åt dem. Förbered patient på ökade symtom, om patienten är tveksam att fortsätta, påminn om att det svåraste redan är gjort! Exponering är som träning - jobbigast i början!

Läs igenom när patienten gått Kolla om pat följt instruktionerna Om inte patienten fått med sina tankar och känslor be patienten göra det nästa gång Om patienten mest skrivit om händelser innan eller efter traumat, be patienten börja skriv om när traumat börjar Om patienten bytt trauma att. Be patienten skriva om det trauma som vi kommit överens om Om patienten skrivit kort. Fråga vad som hänt! Kanske har patienten dissocierat?

Session 2 Välkomna patienten Ge eventuell feedback utifrån läsning. Gör SUDS skattning före Låt patienten skriva om traumat 30 minuter med samma instruktioner som tidigare. Betona att patienten också ska skriva vad hen kände och tänkte. Gör SUDS skattning efter Fråga efter hur patienten upplevde att skriva. Fråga hur patienten upplevde feedbacken från föregående skrivövning. Samma hemuppgift som första tillfället!

Session 3 Som session 2 Be patienten ha mer fokus på svår del i traumat Be patienten också skriva hur traumat har påverkat livet Om patienten skattar lägre på SUDS - undersök varför (effekt av behandling eller undvikanden)

Session 4 Som session 3 Vid denna fas i behandlingen är det vanligt att patienter spontant börjat minska undvikanden inom olika områden i livet - undersök detta! Påminn i slutet om att nästa gång är sista gången.

Session 5 Som session 4 Be patienten att även skriva en sammanfattning av vad hen lärt sig Undersök nyttan av behandling efter Om utebliven effekt kan behandlingen eventuellt fortsätta genom att skriva fler sessioner (ev. om annat trauma) eller arbeta med PE, alternativt erbjuda annan behandling av andra problem

Vanliga frågor om WET Finns det risk att patienten tänker ännu mer på traumat? Nej snarare tvärtom. Dessutom är det vanligt att patienten redan tänker mycket på det. Vad gör jag om patienten drabbas av dissociation? Försök stanna kvar i rummet och hjälp patienten med någon ”grounding teknik”. Exempelvis: hålla i stolen, sätta fötterna i marken, använda sinnena etc.

Vanliga frågor om WET Bör patienten skriva för hand? Ja eftersom det är långsammare än på tangentbord. Om patienten inte kan skriva kan patienten få läsa in berättelsen på band. Vad händer om patienter är klar innan 30 min? Då går det bra att börja om, och patienten behöver inte heller bli klar.

Vanliga frågor om WET Vad gör man om patienten inte får ångest under skrivövningen? Testa och läs igenom texten, kanske är den skriven på ett underengagerat sätt? Vad gör man om patienten får ökad ångest under skrivövningen? Påtala att det är normalt, det viktiga är att inte sluta skriva. Ev minska detaljerna i skrivandet?

Vanliga frågor om WET Vad gör man om patienten byter ämne mitt i texten? Fråga patienten varför det blev så, det kan vara ett undvikande? Vad gör jag om patienten helst vill prata om annat? Försök att påminna patienten om hur behandlingen fungerar. Vad gör man om patienten får ”skrivblockering”? Uppmana patienten att bara börja skriva.

Hur fortsätter vi?

Sammanfattning Vad tar vi med oss från workshopen? Vår implementeringsplan

Tack för idag!

Vanliga hinder vid exponering

Vanliga hinder vid exponering Undvikande Underengagemang under imaginativ exponering Överengagemang under imaginativ exponering Intolerans mot emotionellt obehag Ihållande dominans av andra negativa känslor som ex skam eller ilska

Undvikande Återvänd till behandlingsmodellen Aktivera rädslostrukturen Erbjud korrigerande information i form av en trygg upplevelse så att de överdrivna och orealistiska delarna av rädslostrukturen kan förändras Om patient hålla tillbaka känslor - då aktiveras inte rädslostrukturen

Anpassa in-vivo exponering Dela upp i mindre delar? Leta efter säkerhetsbeteenden / undvikandebeteenden som hindrar? Är exponeringen tillräckligt lång?

Anpassa imaginativ exponering Målet är att lära patient att det inte är farligt att minnas och återberätta traumat och att ångesten avtar. Det är vanligt att stänga av känslor när man tänker på traumat. Uppmuntra därför patienten att berätta i presens och inkludera tankar, känslor och fysiska förnimmelser.

Hantera underengagemang Be patient beskriva mer detaljer. Använd korta frågor, inte för många. Undersök om SUDS skattningarna högre än vad som syns i rummet? Gör en funktionell analys av patientens undvikande. Jobba med motiverande samtal. “Man känner sig sämre innan man kan känna sig bättre.”

Hantera dissociation Kan bero på att patienten inte är förankrad eller trygg i nuet Patienten känner det som om hen återupplever traumat på riktigt Patienten får flashback eller kroppsliga minnen Patienten får svårt att svara på terapeuts frågor

Hantera känslomässigt överväldigande Patienter som gråter flera sessioner utan att kunna beskriva traumat. Om det starka känslomässiga obehaget inte går över kan det vara så att patient egentligen inte bearbetar eller organiserar sitt trauma utan har fastnat? Bidrar det som patienten upplever just nu till att hen lär sig något? Kommer patienten lära sig något av att lyssna på inspelningen?

Tips för att dämpa över- engagemang Öppna ögonen? Berätta i dåtid? Hoppa fram i minnet? Stötta ännu mer? Andas lugnt (utan att det blir ett säkerhetsbeteende)? Använd stressboll? Defusionsövningar? Betona att patient ska lära sig skilja på minnet och det faktiska traumat! Påminn om att minnen är inte farliga (även om de kan vara smärtsamma)! Skriv istället ⇒ WET!

Ilska och andra negativa känslor Validera känslan som naturlig reaktion vid PTSD. Förklara att ilska kan hindra patient att komma i kontakt med rädslan (aktivera rädslostrukturen)

Kris och kaos Om ej fara för patientens eller annans säkerhet, fokusera på behandlingsplanen. Alla är dock inte lämpade för exponeringsterapi

PTSD övningsdag Visby VT-2020

Dagens agenda Öva på att upptäcka, bedöma och behandla PTSD i primärvården

Hur har det gått sen sist?

Nu ska vi öva!

Upptäcka och bedöma PTSD

Exponerings- behandling vid PTSD Fungerar genom inhibitory learning där patienten lär in nya responser till ”trauma cues” som konkurrerar ut gamla responser Patienten lär sig att hen kan hantera att uppleva ”trauma cues” genom imaginativ exponering

Prolongued Exposure (PE)

Written Exposure Therapy (WET)

Narrativ Exponerings Terapi (NET)

Narrativ terapi Del 1 (1-2 sessioner) Strukturerad klinisk intervju Genomgång av traumatiska händelser Psykoedukation Del 2 (1 session) Livslinjen (valfritt) Del 3 (4–12 sessioner) Kronologisk narrativ exponering med fokus på känslomässigt laddade händelser.

Grundprincip ”Symptom remission and achieving functionality requires traumatic experiences to be oriented in the appropriate context, particularly the time and place, in the autobiography, i.e., traumafocused remembering.” Schauer, 2015

Aktiva komponenter Kronologisk rekonstruktion av autobiografiskt minne. Imaginär exponering av brännpunkter och full aktivering av minnen som kan modifiera rädslonätverket. Meningsfulla kopplingar och integration av fysiologiska, sensoriska, kognitiva och emotionella responser till tid, plats och sammanhang i livet. Kognitiv omstrukturering gällande beteenden och tankar, samt omtolkning av mening genom bearbetning av traumatiska händelser. Framhålla positiva livshändelser för att aktivera resurser och korrigera grundantaganden. Återfå värdighet genom att få ge sitt vittnesmål.

Psykoedukation Normalisering Legitimerande Beskrivning av trauma reaktioner: symtom och minnen Presentera behandlingsrational och ramar

Freeze, fight, flight, fright, flag, faint – ”coherent sequence of six fear responses that escalate as a function of defense possibilities and proximity to danger during life-threat.” - Schauer & Elbert, 2010

As adversities and stressors cumulate, the trauma network expands, ultimately leading to clinically significant traumarelated suffering. There is a dose–response relationship (‘building block’) between experiences of traumatic events and trauma spectrum disorders. - Schauer, 2015

Livslinjen En session Börja med barndomen Använda olika objekt Positiva och negativa händelser Tid och plats En rubrik för vad som hände

Narrativet Börjar med barndom före första traumat och välj ut en första positiv händelse för att öva tekniken Berätta sedan detaljerat om första traumat Berätta därefter kondeserat om livet mellan trauman Berätta detaljerat om nästa trauma Osv… Viktig princip: Closure Aldrig sluta narrativ utan att patienten tagit sig ur den svåra händelsen. Börja därför inte bearbeta en brännpunkt om det inte finns tid att avsluta inom besöket. Vid nästa session läses narrativet upp och patienten får korrigera och lägga till detaljer

Kalla och heta minnen “The aim of NET is to complete the survivor’s autobiography by linking hot and cold memory traces of events, thus contextualizing the experience of major traumata.” – Schauer, 2015

Exponering Patienten utför upprepat återberättande med återupplevande av: Tankar Känslor Beteenden Sensoriska intryck Verbaliserade fysiologiska reaktioner Innehållets betydelse

Vad gör man vid dissociation under exponeringen? Korta exponeringar Kontrastera nu och då Motverka svimning genom att spänna muskler (avslappning är kontraindicerat då det ökar risken) Förebygga genom att dricka vatten och se till att blodsockret är ok

Dokumentation / Vittnesmål Ett dokument som är både ett verktyg i exponering, men får också funktionen av upprättelse Signeras av behandlare och tolk i tre kopior (en till patient, en till mottagningen och en till flyktingorganisationen)

Jämförelse mellan PE & WET & NET

PE WET NET Återberättande JA JA JA Bearbetning av emotioner JA JA JA Fokus på värsta traumat JA JA NEJ Kronologiskt narrativ NEJ NEJ JA SUD skattningar under exponering JA NEJ NEJ Jämförelse mellan behandlingarna

PE WET NET Psykoedukation JA JA JA Andningsträning JA NEJ JA In-vivo exponering JA NEJ NEJ Imaginativ exponering JA JA JA Hemuppgifter JA NEJ NEJ Jämförelse mellan behandlingarna

PE WET NET Antal studier Väldigt många Inte så många Ganska många Dokumentation Inspelning Skriva Skriva Tidsåtgång Lång Kort Medel Andel avhopp >25%
<10% <10% Jämförelse mellan behandlingarna

Nu ska vi öva!

Ge psykoedukation

Ge instruktioner för skrivande (WET)

Ge återkoppling efter skrivande (WET)

Lär ut kontrollerad andning Syftet är att minska spänning och ångest som stör funktion i vardagen Använd dock inte detta under exponering (förutom i undantagsfall) Andas långsamt genom nästan - särskilt utandning! Koppla gärna till lugnande ord som ex: “lugn” eller “slappna av”

PE exponering (med SUD skattningar) Hålla innanför traumafönster!

Jobba med livslinjen

Narrativ från början till säkerhet

Sammanfattning Vad tar vi med oss från workshopen? Vår implementeringsplan

Tack för idag!