Depression & nedstämdhet

Egentlig depression är en folkhälsosjukdom som drabbar ungefär 20 % av befolkningen någon gång i livet, förekomsten är högre hos kvinnor än hos män. Samsjuklighet med andra psykiska tillstånd som exempelvis olika ångestdiagnoser är vanligt vid egentlig depression.

Depressioner kan definieras utifrån svårighetsgrad från lindrig till svår depression. Oavsett svårighetsgrad finns alltid risk att tillståndet försämras och därför rekommenderas alltid tidiga behandlingsinsatser.

En depression kännetecknas av ihållande nedstämdhet och förlust av intresse eller glädje av att göra aktiviteter som tidigare gett tillfredsställelse som varat i minst två veckor och påtagligt sänkt patientens funktionsnivå.

Några andra vanliga symtom vid depression är:

• Trötthet och energilöshet
• Olika slags sömnproblem
• Ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten
• Koncentrationssvårigheter
• Förlust av självförtroende och självkänsla
• Överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv
• Återkommande tankar på död eller självmord

En depression kan vara episodiska och uppträda en gång eller recidiverande och vara återkommande. En majoritet av patienter som behandlats för depression återinsjuknar i en ny episod, detta är särskilt vanligt vid obehandlade depressioner.

En episod är minst två veckor och vanligen 3 till 12 månader. Bara ca 10% varar längre än två år.

Psykologiska behandlingar vid lindrig och medelsvår egentlig depression hos vuxna som ingår i dessa riktlinjer är KBT, IPT och korttids-PDT. Alternativ till psykologisk behandling är fysisk aktivitet eller behandling med antidepressiva läkemedel. Av ovanstående alternativ av KBT högst prioritet (prioritet 2). Valet mellan KBT, IPT, korttids-PDT, fysisk aktivitet eller antidepressiv läkemedelsbehandling behöver anpassas till hur svår depressionen är och ske i samråd med patient och närstående.

Vid medelsvår och svår egentlig depression hos vuxna bör hälso- och sjukvården erbjuda ECT (prioritet 1) samt antidepressiva läkemedel (prioritet 1). Vid behandlingsresistent svår egentlig depression hos vuxna bör litium erbjudas som tilläggsmedicin till antidepressiv medicinering (prioritet 2). Vuxna patienter som efter recidiverande depressioner uppnått remission bör erbjudas återfallsförebyggande behandling i form av antidepressiva läkemedel (prioritet 1) samt KBT eller mindfulness-baserad kognitiv terapi (prioritet 3).

Socialstyrelsens riktlinjer för sjukskrivning vid egentlig depression https://roi.socialstyrelsen.se/fmb/depressiv-episod/508 Vid lindrig förstagångsdepression bör sjukskrivning undvikas. Vid lindrig depressiv episod kan patienten sjukskrivas upp till tre månader (i första hand partiell sjukskrivning för att i möjligaste mån bibehålla aktivitetsnivå och sociala kontakter). Vid medelsvår till svår depressiv episod kan arbetsförmågan vara nedsatt. Sjukskrivning på heltid, alternativ partiell sjukskrivning upp till sex månader.

Vanliga funktionsnedsättningar & aktivitetsbegränsningar https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/dokument/evo/5cdb7cf6-0d8e-41a1-9902-16a7dfe43093?pageId=33165

• Blandade ångest- och depressionstillstånd F41.2
• Depressiv episod, ospecificerad F32.9 (används vid första insjuknande av diagnosen)
• Lindrig depressiv episod F32.0
• Medelsvår depressiv episod F32.1
• Svår depressiv episod med psykotiska symtom F32.3
• Svår depressiv episod utan psykotiska symtom F32.2
• Recidiverande depression, ospecificerad F33.9 (används om diagnosen förekommit tidigare)

Förändringar i vardagen? Undvikanden? Undersök hur patienten anpassat vardagen i samband med ökad nedstämdhet och hur patienten upplever att detta i sin tur påverkat nedstämdheten.

Förekommer risk- eller missbruk av alkohol och/eller droger? Substansbruk kan ge depressiva symtom. Vid substansrelaterad depression bör risk-/missbruksproblematiken behandlas i första hand.

Förekommer hereditet för depression och/eller bipolär sjukdom? Forskning har visat att genetiska faktorer spelar in vid risk för att utveckla affektiva sjukdomar.

Om relevant - hormonell påverkan? Om nedstämdheten fluktuerar över tid undersök om måendet kan vara relaterad till t.ex. menstruationscykeln och förklaras av exempelvis PMDS.

Hur hanterar patienten vanligtvis problematiken? Undersök genom med hjälp av funktionell analys/beteende analys hur dessa strategier påverkat patienten.

Vad har patienten själv gjort för att försöka förändra sin situation? Har patienten tidigare testat olika interventioner på egen hand eller tillsammans med tidigare behandlare, undersök utfall och konsekvenser på kort och lång sikt.

Bipolär sjukdom - vid tidigare förekomst av hypomanisk eller manisk episod.

Dystymi - vid långvariga (minst två år), oförändrade depressiva symtom. Symtomen ter sig oftast mindre intensiva än vid egentlig depression.

Risk-/missbruk - då antidepressiva läkemedel och psykologisk behandling oftast ger sämre resultat vid substansrelaterad depression bör risk-/missbruksproblematiken behandlas i första hand. Alkohol och Cannabis.

Krisreaktion - de initiala reaktionerna vid en kris som exempelvis en förlust eller utmattning liknar ofta depressiva symtom, dessa reaktioner avtar vanligtvis successivt. Depression kan dock komma som en följd av en krisreaktion om symtomen ej minskar utan snarare leder till ökad passivitet/undvikanden.

Sorgreaktion

Sömnstörning

Anpassningsstörning och utmattningssyndrom

ADHD

EIP

Ångestsyndrom - depressionssymtom är vanligt vid flertalet ångestsyndrom som exempelvis GAD och paniksyndrom, förekommer ångestsyndrom bör undersökas vilket tillstånd som bedöms primärt att arbeta med i psykologisk behandling.

Psykotiska syndrom - depressiva symtom och isolering kan vara tidiga tecken på schizofreni, främst hos yngre personer.

Organiska hjärnskador, t.ex. kognitiv sjukdom

Somatiska tillstånd - läkarundersökning bör ske för att utesluta somatisk påverkan såsom tyreoideasjukdomar, brister (t.ex. B12, järn), infektioner, obehandlad celiaki m.m.

• Hypotyreos
• Hypogonadism (testosteronbrist hos män)
• Sömnapnésyndrom
• Celiaki
• Malignitet
• Infektioner (ex. hiv, borrelia, syfilis, mononukleos)
• Anemi

Hur hanterar patienten vanligtvis problematiken? Undersök genom med hjälp av funktionell analys/beteende analys hur dessa strategier påverkat patienten.

Vad har patienten själv gjort för att försöka förändra sin situation? Har patienten tidigare testat olika interventioner på egen hand eller tillsammans med tidigare behandlare, undersök utfall och konsekvenser på kort och lång sikt.

Vid behov administrera något av följande skattningsformulär för vidare informationsinsamling:

• MADRS-S
• PHQ-9
• HAD
• HCL-32 och/eller MDQ för screening vid misstanke om bipolär sjukdom

Följande modell är ett bra sätt att analysera och konceptualisera depression tillsammans med en patient.

I vissa fall kan en enklare modell vara att föredra som enbart fokuserar på depressionscirkeln. Denna modell kan vid ett senare tillfälle utökas till den fullständiga modellen.

Behandlingsinterventioner vid depression och nedstämdhet Följande förslag på interventioner är sådana metoder som visat sig vara effektiva hos personer med nedstämdhet och depressivitet. Val av interventioner bör göras utifrån patientens behov och förmåga och anpassas därefter.

En aktivitetsdagbok syftar till att öka patientens medvetenhet om hur dennes beteenden påverkar måendet och vice versa. Genom att under minst en veckas tid fylla i aktivitetsdagboken får såväl patient som behandlare ökad insikt i vad patienten gör och hur patienten upplever sitt mående. Uppmuntra patienten att fundera över följande frågor:

Vad gör du vanligtvis när du känner dig nedstämd? Hur påverkas din sinnesstämning av vad du gör? När mår du som bäst? Vad gör du då? När mår du som sämst? Vad gör du då?

Efter att patienten fyllt i aktivitetsdagboken under en period, utvärdera om patienten har kunnat urskilja något mönster, vad den lärt sig av att föra dagboken samt vad den själv tror att den behöver förändra framöver. Formulera utifrån detta planering för hur patienten kan arbeta vidare på egen hand alternativt planering för vidare behandlingskontakt.

Psykoedukation om beteenden. Använd funktionella analyser (ABC/STORK) och/eller underskott & överskott i syfte att undersöka patientens undvikandebeteenden. Vilka situationer blir vanligtvis problematiska för patienten? Vilka tankar dyker upp i dessa situationer? Vilka känslor och fysiska påslag kan patienten identifiera? Hur agerar patienten i situationen och vilka konsekvenser får beteendet på kort och lång sikt?

Exempelbild.

Utgå från analysen för att undersöka alternativa responser och vilka konsekvenser dessa skulle kunna leda till. Formulera sedan en plan för att genomföra och utvärdera den alternativa responsen, exempelvis genom beteendeexperiment.

Beteendeaktivering är en behandlingsmetod som innebär gradvis upptrappning av aktivitet och därmed minskande av undvikandebeteenden hos patienten. Beteendeaktivering ses som ett sätt att få tillgång till positiva förstärkare som vanligtvis minskas i samband med depressivitet. Metoden går ut på att patienten planerar in aktiviteter som genomförs oberoende patientens sinnesstämning, målet med detta är att sinnesstämningen så småningom förändras i takt med att patienten får tillgång till fler positiva förstärkare.

Beteendeaktivering kan med fördel utgå ifrån tidigare insamlad information genom exempelvis bedömningssamtal, aktivitetsdagbok och funktionella analyser. I detta bör patientens behov av att arbeta med dagliga rutiner såsom motion, hushållssysslor och hygien undersökas. Det är viktigt att så snart som möjligt komma igång med fysisk aktivitet i någon form. Patienten använder sig av registreringsblankett för beteendeaktivering för planering och utvärdering, dessa två delar kan med fördel göras tillsammans med behandlaren (beroende på patientens grad av motivation och förståelse för metoden).

Patienten har svårt att komma på rimliga aktiviteter. Om patienten uttrycker svårigheter att komma på lagom aktiviteter att utföra som beteendeaktivering finns här några tips:

Aktivitetslista - i patientmaterialet återfinns en lista med exempel på olika aktiviteter att göra, det går även att söka på aktivitetslistor på internet för fler exempel.

Vad brukade patienten tidigare tycka om att göra? Kan den komma på något den tidigare velat prova men inte gjort ännu?

Patienten kan även be en vän eller anhörig om råd och tips på saker att göra, särskilt om den själv har svårt att komma ihåg vad den tyckt om.

Här kan vi även påbörja att arbeta med värderingar (se nedan) för att undersöka vad patienten värderar att lägga sin tid på.

Patienten uttrycker oro och negativa tankar kopplade till beteendeaktiveringen. Om patienten oroar sig för att genomföra beteendeaktiveringen kan vi arbeta med olika sätt att hantera dessa tankar. Exempel på sådana metoder är defusion, orosstund, beteendeexperiment eller problemlösning, du kan läsa mer om dessa metoder nedan. Undersök vilka tankar patienten har och hur de kan bli hindrande för att arbeta vidare med beteendeaktivering.

Värderingar syftar till vad patienten upplever som viktigt i sitt liv just nu. Värderingar är inte samma sak som mål (något vi kan uppnå) utan snarare något att leva i enlighet med. Nedan följer olika övningar vi kan göra under samtal och som patienten kan arbeta med mellan sessioner i syfte att identifiera värderingar. När patienten har kommit fram till sådant den finner viktigt och värderar är nästa steg att undersöka vilka konkreta beteenden som går i linje med dessa beteenden och i vilken grad dessa beteenden förekommer i nuläget. Är en värdering exempelvis att ha en god relation med sitt syskon kan en konkret handling i linje med detta vara att träffa eller ringa sitt syskon en gång i veckan. Beteendena som formuleras ska till att börja med vara så tydliga och konkreta som möjligt.

- Be patienten fundera kring vad den vill att livet ska innehålla för att vara meningsfullt och givande, vilken skillnad skulle det innebär från idag?

- X-årsfesten: Be patienten föreställa sig att den har kalas för att fira sin födelsedag. Vad skulle personen önska att vänner och anhöriga sade den i sitt tal till patienten t.ex. “Olle brukar sällan vara med om något ska ordnas” eller “Olle är en person som ställer upp och hjälper till”. Utgå ett firande som är rimligt för patienten. T.ex. studentfesten eller 80-års festen. Denna övning kan göras på lite olika sätt, ovanstående exempel är ett firande, ett annat exempel är “begravningstalet” (vad vill du att anhöriga ska säga på din begravning).

- Livskompassen: Patienten utgår ifrån fyra stora livsområden (relationer, arbete/utbildning, hälsa samt fritid) för att sammanfatta vad den upplever viktigt inom varje område. Patienten får därefter formulera konkreta beteenden i linje med dessa värderingar och plan för att närma sig dessa.

- 100 kronors övningen: Be patienten att föreställa sig att den vunnit tio miljoner kronor, be patienten skriva upp vad den skulle göra för pengarna. Berätta sedan att det visst bara var en miljon den vann, be patienten skriva ner vad den skulle göra då, om det ändrats. Sänk sedan beloppet till 100 000 kr, 10 000 kr, 1000 kr och till slut 100 kr och be patienten skriva ner vad den skulle göra för pengarna för varje summa. Undersök sedan hur prioriteringarna förändrades i och med att budgeten minskade och vad som kändes viktigt för patienten då.

Kognitiv defusion handlar om att skilja på tankar och verklighet, motsatsen till defusion är “fusion” d.v.s. sammansmältning. Inte sällan tenderar vi att utgå från våra egna tankar som absoluta sanningar och basera våra beteenden utifrån den tolkningen. Problemet med detta är att det, oavsett sanningshalt i tanken, ökar risken för att vi fastnar i beteenden som vidmakthåller våra negativa tankar och oro. Många som lider av olika former av grubblerier och orostankar tenderar dessutom att försöka undvika tankarna i sig genom att “trycka undan tanken” och tvinga sig själv att tänka på någonting annat. Detta leder dock enbart till ökad risk för att tankarna dyker upp i högre utsträckning. Defusion är en metod som innebär att lära sig notera tankar som en pågående process, någonting vi själva kan välja hur vi vill förhålla oss till. Övningar i kognitiv defusion är bra när tankarna skapar obehagliga kroppsupplevelser och hindrar patienten att röra sig i värderad riktning. Nedan följer olika övningar på kognitiv defusion att göra under session, i patientmaterialet om defusion återfinns flera övningar för patienten att arbeta med på egen hand.

Be patienten föreställa sig en rosa elefant (eller vad som helst egentligen). Patienten får gärna beskriva högt hur den ser ut eller ta en stund på sig att konstruera bilden i huvudet. Uppmana sedan patienten att under kommande minut inte tänka på den rosa elefanten. Patienten kan t.ex. nicka eller sätta ett streck på ett papper för varje gång bilden kommer upp i huvudet trots att den försöker låta bli detta. Syftet med övningen är att visa att vi inte kan trycka undan tankar utan ju mer vi försöker göra detta, desto mer ökar sannolikheten för att vi tänker på det.

Faktumet att vi inte kan trycka undan tankar hur mycket vi än försöker kan liknas med att försöka hålla ner en uppblåst badboll under vattnet. Vi kan hålla ner den så länge vi orkar men det tar energi och så fort vi inte anstränger oss så flyter den upp till ytan (och riskerar att föra med sig extra stänk).

Be patienten föreställa sig en citron, beskriv citronen så målande som möjligt för patienten, beskriv sedan hur patienten skär en klyfta av citronen och tar en stor tugga av klyftan. Fråga patienten vad den upplever - antagligen kan den känna ökad salivering i munnen och ökad spändhet i käkarna. Syftet med övningen är att visa hur vi med bara tankens kraft kan sätta igång fysiska reaktioner i kroppen, jämför detta sen med t.ex. ångest eller andra fysiska reaktioner som kan triggas av tankar. Funkar inte citronövningen, be patienten ge ett exempel på ett ljud, ett material eller liknande som skapar rysning eller obehagskänsla i kroppen t.ex. krita mot tavla. De flesta personer upplever samma obehag av att i tanken bli påmind om detta som de skulle göra vid faktiskt exponering av ljudet/materialet..

Orosstund är en oroshanteringsstrategi som syftar till att begränsa den tid vi lägger på oro varje dag samt öka vår egen kontroll över tankarna. Orosstund går ut på att planera in en enkom stund om dagen då oro tillåts och att spara eventuell oro som dyker upp under dagen tills dess. Instruktioner för orosstund återfinns i patientmaterialet. Har patienten svårt att notera och definiera sina orostankar kan vi börja med orosdagboken där patienten får träna på detta samt på att skilja mellan verklig och hypotetisk oro.

Problemlösning är en viktig strategi att arbeta med hos patienter med återkommande typ 1 oro d.v.s. oro för verkliga problem. Genom att öva upp problemlösningsförmågan ökar sannolikheten för att typ 1 oron minskar. Instruktioner för problemlösning återfinns i patientmaterialet.

Medveten närvaro är en färdighet som syftar till att öka vår medvetenhet om vad som sker i och runt sig oss själva i den specifika stunden samtidigt som man har ett accepterande förhållningssätt till det som sker. Genom medveten närvaro kan vi träna upp vår förmåga att styra över vår egen uppmärksamhet och på så sätt bli bättre på att skifta fokus från oro och grubblerier. Nedan följer några tips på övningar i medveten närvaro vi kan göra i rummet, i patientmaterialet återfinns mer information angående hur vi kan arbeta med medveten närvaro.

• “Tre fönster” Rita upp tre fönster för patienten. Beskriv hur vart och ett av dessa fönster representerar dåtiden, nutiden och framtiden. Undersök sedan vilket fönster patienten oftast ser ut genom? T.ex. framtidsfönstret vid oro eller dåtidsfönstret vid ältande. Samtliga fönster är viktiga, vi behöver kunna minnas, dra nytta av erfarenheter, planera och förbereda oss. Det kan dock bli problematiskt om patienten inte kan styra vilket fönster den vill se igenom. Steg ett är att uppmärksamma patienten på detta.
• Notera tre saker. Be patienten notera tre saker den hör, tre saker den ser och tre saker den känner. Obs! Det kan vara fördelaktigt att specificera “saker du känner utanpå kroppen/huden” om det ej är önskvärt att fokusera på inre sensationer, t.ex. vid ångest. För att kunna genomföra övningen krävs att patienten är här och nu och aktivt riktar sin uppmärksamhet mot olika specifika mål.
• Guidad meditation Guidad meditation kan ske genom exempelvis appar, youtubeklipp eller text som behandlaren läser upp under sessionen. Obs! Kom ihåg att övningen i att vara medvetet närvarande sker mellan instruktionerna, ge patienten tid att utföra den senaste instruktionen innan du går vidare med nästa.

Börja med att undersöka patientens kunskap kring sömn (detta kan ge viktig information om patientens inställning till sömn då myter kring sömn och sömnbehov är vanligt). Ge sedan, utifrån behov, basal information om sömn och råd gällande sömnhygien. Vilka av råden följer patienten redan? Vilka kan den börja anamma eller förbättra? Formulera vid behov planering för detta.

Syftet med sömndagbok är att under minst en veckas tid undersöka patientens sömnmönster genom att anteckna bland annat tid för insomning och uppvaknande, antal uppvak nattetid m.m. Sömndagboken ger en övergripande bild över problematiken och behov av vidare interventioner (t.ex. oroshantering, avslappningstekniker vid insomningssvårigheter eller eventuell läkarundersökning vid återkommande toalettbesök nattetid). Sömndagboken kan också ligga till grund för sömnrestriktion.

Vid oro eller grubbel aktiveras kroppens “fight or flight”-mekanism (patientmaterial vad händer i kroppen vid ångest) vilket innebär att kroppen reagerar på hjärnans signaler om eventuell fara. Kroppen reagerar genom att bland annat spänna musklerna vilket är det motsatta vi vill och behöver vid insomning. För att underlätta för kroppen att komma ner i varv och skifta fokus på tankarna kan patienten träna på olika andningsövningar och/eller avslappningsövningar.

Hos personer med sömnproblem har ofta den naturliga kopplingen i vår hjärna som indikerar “säng = sömn” kompletterats (eller ersatts) med kopplingar som “säng = vakenhet/stress/oro/grubbel”. Stimuluskontroll är en metod som syftar till att minska styrkan i de sistnämnda kopplingarna och öka associationen mellan säng och sömn. Detta görs genom följande punkter.

• Andra aktiviteter (t.ex. studera, jobba, prata i telefon) i sängen än sömn och sex ska undvikas i största möjliga mån. Om man vill varva ner innan sovdags med en bok eller TV ska det helst göras på annan plats.
• Gå upp samma tid varje morgon, oavsett om man är ledig eller inte.
• Undvik att sova på dagen (men om man måste sova ska det ske i sängen).
• Endast gå och lägga sig då man är sömnig, om man är trött - gör lugna aktiviteter och varva ner tills dess att man är sömnig.
• Om man inte kan somna eller vaknar till på natten och är vaken mer än 15-20 minuter ska man gå upp och göra någon lugn aktivitet till dess att man känner sig sömnig igen. Vid oro bör man ej ligga kvar i sängen utan gå upp på en gång. Patienten kan läsa mer om dessa strategier i patientmaterialet sömnhygien.

Sömnrestriktion går ut på att sätta upp tydliga ramar för sömnen för att hjälpa kroppen att skapa en fungerande sömnrytm. Det är viktigt att informera patienten om syftet med sömnrestriktion samt att det med stor sannolikhet kommer vara jobbigt i början. Vanliga initiala symtom vid sömnrestriktion är ökad trötthet, koncentrationssvårigheter m.m. Patienten kan behöva anpassa olika delar av livet under perioden sömnrestriktion utövas då det är viktigt att instruktionerna följs noggrant. Då sömnrestriktion är en krävande metod kan det för vissa patienter finnas behov av jobba extra med motivation. Här är det viktigt att lyfta nackdelar och faror med långvariga sömnsvårigheter (bl.a. ökad sjukdomsrisk) och vikten av att förändra dessa.

Vidare instruktioner för sömnrestriktion återfinns i patientmaterialet “sömnrestriktion”.

OBS! Sömnrestriktion bör inte användas då bipolär sjukdom föreligger.

Oavsett vilka eller hur många av interventionerna som arbetats med bör en vidmakthållandeplan formuleras. Fokus på vidmakthållande kan med fördel påbörjas redan i början av en kontakt då man sällan vet hur lång behandlingskontakten kommer att bli. Vidmakthållandeplanen syftar till att hjälpa patienten fortsätta att arbeta med framsteg på egen hand samt ge information till patienten hur den kan agera vid eventuellt återfall.

Nedan följer förslag på egenvårdande insatser för patienter med lindrigare besvär samt patienter som bedöms lämpliga att arbeta vidare på egen hand med eventuell uppföljning på vårdcentral. Lev mer, tänk mindre : bli fri från nedstämdhet och depression med metakognitiv terapi – Callesen (?) Ta makten över depressionen: förändra dina vanor, förbättra ditt liv - Addis & Martell Handbok för oglada: vetenskapligt förankrade metoder för ökad glädje och harmoni - Ström & Carlbring Sluta grubbla, börja leva - Hayes & Smith

http://kbtiprimarvarden.se/behandling/kbt-manualer/psykologisk-radgivning-vid-depression/

http://kbtiprimarvarden.se/behandling/kbt-manualer/primarvardsanpassad-kbt-vid-depression/